DOSSIER DE PARTICIPATION
LES INSCRIPTIONS SONT CLOSES

Relevons le défi et mobilisons nous pour notre cadre de vie! Pour vous inscrire, merci de rempli le formulaire ci-dessous :
Vous pouvez également télécharger le formulaire imprimable et nous le faire parvenir par courrier - Formulaire (pdf 260 Ko)

Nom de la structure :

Ma structure est interessée par ce genre d'action, je remplis donc les champs ci-dessous
 Ma structure n'est pas interessée par ce genre d'action
 Ma structure n'est pas intéressé pour une participation en 2009 mais participera sans doute en 2010

Suggestions :

Type de structure :

Communes

Communautés de communes

Structure intercommunale de collecte de déchets

  

Association

Etablissement scolaire

Autre :

Adresse :

Code postal : Commune :

Nom du responsable de la structure :

Fonction :

Téléphone :

Courriel :

Contact / responsable de l'action :

Nom Prénom :

Téléphone (obligatoire) : Fax :

Courriel :

Adresse :

Code postal : Commune :

Descriptif de l'action :

Titre de l'action :

Public visé:

Estimation du nombre de participants :

adultes enfants (< 15 ans) :

Type d'action :

Chantier de nettoyage

Conférence

Autre (préciser)

 

Exposition

Visite guidée

Lieu de l'action (le plus précis possible, préciser le site retenu) :

Dates et horaires précis de l'action :

Thèmes abordés par l'action (plusieurs choix possible)

agriculture
eau
écoresponsabilité (ets, collectivité, groupe qui s'engage)
énergie
forêt
paysage
Autre (préciser) :

air
écocitoyenneté
environnement
urbain
jardin
risques majeurs
transport
 bruit
faune
milieu naturel
santé
déchets
flore
patrimoine


Objectifs de l'action, quels résultats attendez-vous de l'action ?

Vos besoins pour cette action :

affiches A5 personnalisables
affiches A5 non personnalisables
affiches A3 personnalisables
affiches A3 non personnalisables
exemplaires du programme départemental où figurera mon action.

Ma structure assurera la promotion de cette action au niveau local (information, communication) par les moyens suivants :

Matériel (fourni uniquement dans le cadre d'un chantier de nettoyage) :

Nombre de paires de gants nécessaires :

paires adultes paires enfants (<15 ans)

Nombre de sac poubelles nécessaires (50 l) :

Le Conseil général pourra adapter les quantités demandées en fonction des stocks disponibles.

Important : dans le cadre d'un chantier de nettoyage, il est impératif de prévoir un lieu pour le regroupement des déchets récoltés, accessible aux camions de collecte et de prévenir le structure assurant la collecte de vos déchets.

Lieu prévu pour le regroupement des déchets récoltés (adresse précise) :

Structure de collecte de vos déchets :

j'ai prévenu ma structure de collecte des déchets
Les participants à l'action apporteront les déchets "verre" et "métaux" :

à la déchetterie située :
aux collecteurs situés :

et les piles
au container "côté pile" situé :